Prof. Dr. FLORENTINO SANGUINETTI, MAAC
Director del Hospital. Dto. de Cirugía.

Dr. DANIEL MOYA
Traumatólogo de la División Urgencias. Dto. de Cirugía.

Dra. GISELLA AQUI JE MATTA, MAAC
Jefe de Guardia de la División Urgencias. Dto. de Cirugía.

De la División Urgencias, Traumatología y Ortopedia, y Dto. de Cirugía, del Hospital de Clínicas «José de San Martín», Universidad de Buenos Aires, Argentina.

Palabras claves: Desastres, colapso de edificios, explosivos, terrorismo.

El motivo de la siguiente comunicación es hacer una descripción del papel desempeñado por el Hospital de Clínicas (H.C.) de la Universidad de Buenos Aires, en la atención de las víctimas resultantes del atentado llevado a cabo contra la sede de la Asociación Mutual Israelita Argentina (AMIA), el 18 de julio de 1994.

Dicho episodio puede ser definido como una situación de desastre por tratarse de un suceso que alteró gravemente el orden regular de las cosas, producido en forma imprevista y repentina, generando graves daños a los bienes y medios de vida de la comunidad.

Su resultado fue una gran cantidad de víctimas que requirieron atención médica, sobrepasando las previsiones para condiciones normales de la comunidad afectada.

El aumento en gran escala de actos terroristas, ha servido para llamar la atención en la capacidad de la respuesta médica, organización y tratamiento instituido a las víctimas por parte del sistema sanitario.

Si bien la experiencia en el manejo de víctimas en masa es escasa, el análisis de los resultados puede determinar patentes de lesiones, así como los factores que influyen en la sobrevida de las víctimas.

Manejo del desastre

El caso que nos compete es el del colapso de un edificio de concreto de 8 plantas (1 subsuelo, 1 planta baja y 6 pisos) el 18 de julio de 1994 a las 9:53 hs. de la mañana por atentado con explosivos. Se utilizaron según los peritos aproximadamente 300 Kg de amonal, cuyos componentes son el nitrato de amonio, un fertilizante de uso habitual en la agricultura, limaduras de aluminio, y un carburante, el gasoil.

Como resultado se produjeron 264 víctimas, 86 fatales, 2 desaparecidos y 176 heridos. La mortalidad inmediata fue del 30.7% (81 víctimas). Se atendieron 185 víctimas en 18 instituciones médicas. El H.C. recibió a 84 (45.4%), 6 hospitales municipales a 52 y 11 instituciones privadas a 49.

Previamente a la puesta en marcha del operativo de búsqueda y rescate por la Policía Federal y Bomberos, comenzó la afluencia espontánea de los heridos leves y el transporte, no convencional, de los heridos de mayor gravedad por parte de los testigos del accidente. Hubo colaboración espontánea en el lugar y en el traslado de las víctimas, de médicos y personal paramédico del Hospital, el que se encuentra a 150 metros en línea recta con la sede de la AMIA.

La ciudad de Buenos Aires tiene un Sistema de Atención Médica de Emergencias (SAME) de la Municipalidad, que es el encargado de la atención prehospitalaria y el traslado de las víctimas de accidentes.

Los últimos pacientes que arribaron a este Hospital, lo hicieron a través del SAME. Defensa Civil colaboró en el rescate de las víctimas, así como al día siguiente se agregó una fuerza socorrista del Ejército de Israel.

Etapa Hospitalaria (H.C.)

Las características de esta situación crítica determinaron que se superara la capacidad asistencial ordinaria de la División Urgencias, obligando a ima movilización excepcional de recursos. Esto se facilitó por la colaboración voluntaria de la casi totalidad del personal del hospital.

La mayoría de los pacientes arribaron sin ninguna identificación, o categorización («triage») prehospitalaria. De esta manera, en lugar de realizar la recategorización hospitalaria habitual, se procedió en primera instancia al «triage», o sea la selección de las víctimas de acuerdo a la gravedad comparativa de las lesiones, en la sala de recepción de la Guardia por parte del «staff de la División Urgencias, utilizándose el «score de cramp»⁵, de gravedad lesionai. Así se los clasificó en:

– Leves: (verdes) no urgentes, con necesidad de tratamiento mínimo. Moderados: (amarillos) urgentes, con posibilidad de tratamiento diferido.

– Críticos recuperables: (rojos) urgentes, con necesidad de tratamiento inmediato. Críticos no recuperables: (negros) tratamiento expectante con poca chance de sobrevida, y fallecidos: (blancos).

Estos datos fueron documentados, utilizando una ficha especial para catástrofes y desastres confeccionada por la División Urgencias 6 meses antes. A posteriori, se utilizó el sistema de registro de la comisión de trauma de la Asociación Argentina de Cirugía.

Desde el área de «triage» los críticos recuperables (CR) fueron derivados a las salas de reanimación («shock-room»), donde se practicó la evaluación primaría y la resucitación de las funciones vitales. En condiciones normales la División Urgencias cuenta con una sala de reanimación con 2 posiciones, habilitándose ante la situación de desastre otras 5, con la correspondiente infraestructura y equipo médico (1 «leader» cirujano, 1 anestesiólogo, 1 clínico, 2 residentes asistentes, y 2 enfermeros), en cada área. De allí, de acuerdo a su evolución, fueron trasladados a terapia intensiva o a quirófano, habilitándose la Unidad Coronaria como terapia intermedia. Los heridos moderados (M) fueron derivados al área amarilla, localizada en consultorios externos de Ortopedia y Traumatología, vecinos a la División Urgencias, donde se continuó con la re-evaluación secundaria y el comienzo de la atención definitiva. Los pacientes leves (L) fueron tratados en el área verde, un amplio hall externo de la División Urgencias, habilitado con 20 camillas y, en los consultorios externos de cirugía.

Además del «triage médico», se utilizaron: los de «laboratorio y hemoterapia», en que se realizaron las determinaciones esenciales, así como el informe de la disponibilidad inmediata de sangre, además de aumentar las reservas, agrupando a 750 dadores voluntarios. El de «diagnóstico por imágenes», con las radiografías simples de columna cervical, lórax y pelvis realizadas en la División Urgencias, utilizando la central de Radiología para estudios más complejos así como ecografía y tomografía computada. El de «quirófanos», donde se trataron primero los pacientes críticos inestables habilitándose 20 salas de cirugía, al suspenderse las actividades programadas.

La División Urgencias a través de su sistema de computación procedió al registro de las víctimas, lo que sirvió para el informe a los familiares y periodismo, por parte del Director y Subdirector del Hospital.

Resultados

De las 84 víctimas ingresadas al H.C, 2 llegaron muertos, 2 críticos no recuperables también fallecieron, 40 se internaron, de los cuales 3 luego de la fase de resucitación se trasladaron a sus centros de cobertura médica prepaga, y 40 fueron tratados ambulatoriamente.

El 67.5% de los internados pertenecieron al sexo masculino, y el 90% fueron adultos. La edad promedio fue de 34.7% años (3-83) y el promedio de internación fue de 14.1 días (1-82).

Veintiún pacientes fueron operados, con 35 procedimientos quirúrgicos sin contar las cirugías menores. En los días subsiguientes, en 10 pacientes se realizaron 27 procedimientos quirúrgicos secundarios.

De los 80 con posibilidad de sobrevida, según el score de cramp¹⁰, 15 fueron críticos recuperables, 14 moderados y 51 leves. De estos últimos, 40 fueron tratados en forma ambulatoria y 11 se internaron.

Se utilizaron los índices de trauma: cramp¹⁰, trauma score revisado (TSR)^5-8, e índice de severidad lesional (ISS)^1-6-8-11-14 Los CR tuvieron un índice de cramp promedio de 5.1 (3-6), los M 7.92 (7-8) y los L de 10.

Según el TSR, el score de los CR fue de 8.5 (entre 5 y 10), los M 10.28 (entre 10 y 11) y los L 12. El score de Glasgow fue de 12.4 (5-15) para los CR, 14.64 (13-15) para los M y de 15 para los L.

Los CR tuvieron un ISS de 28.07 (13-48), los M 8.64 (2-17) y L 5.3 (1-13).

La mayoría de las víctimas presentaron lesiones asociadas de 2 o más sistemas.

Asimismo se investigó en 84 fichas de desastre y en forma directa con los 40 sobrevivientes internados, la ubicación en el momento del atentado y la distancia al lugar de la explosión, así como el nivel de protección (interior de vivienda o comercio, o en la vía pública), dividiéndose en 6 áreas: 1) dentro del edificio 2) hasta 15 metros (m) del epicentro, 3) de 15 a 30 m, 4) de 30 a 70 m, 5) de 70 a 150 m, 6) más de 150 m.

Al correlacionarse con las categorías de gravedad¹⁰, los pacientes muy comprometidos que luego fallecieron, estaban ubicados en los sectores no más lejos de 15 metros del epicentro.

La mayoría de los que tuvieron lesiones menos severas entre 0 y 30 m, estaban protegidos por encontrarse la mayoría dentro de viviendas linderas, no habiendo más allá de esa distancia pacientes CR.

De las 84 víctimas que arribaron al H.C, 9 se encontraban dentro de la AMIA, de los cuales 3 fueron C.R., 4 moderados, 1 CNR, y 1 muerto. Los 3 CR presentaron síndromes por aplastamiento, falleciendo 2 de ellos en el postoperatorio, y de los 4 moderados, 3 tuvieron lesiones óseas y de partes blandas, y 1, neumonitis inhalatoria.

Los 15 críticos recuperables y 5 de los 14 moderados, cumplieron con los criterios de trauma mayor (25% 20/80) de acuerdo al ISS^1-6-8-11-14. Fallecieron 5 de los críticos recuperables, 2 durante la intervención quirúrgica primaria, 2 a las 48 hs. y 1 a las 72 del postoperatorio, arrojando una mortalidad para pacientes con trauma mayor del 25% (5/20). La mortalidad hospitalaria, y global, de los asistidos en el H.C. fue del 12.5 (5/40) y 6.1% (5/82) respectivamente.

El 75% (60/80) no fueron traumas mayores. La proporción de estos últimos, hospitalizada (H.C.) para tratamiento inmediato, fue del 50% (20/ 40), constituyendo el porcentaje de sobre categorización u «overtriage».

Discusión

Un antecedente comparable en nuestro país fue el atentado contra la Embajada de Israel, en el año 1992, que tuvo 252 heridos y 29 muertos según cifras oficiales.

La combinación del nitrato de amonio, el aluminio y el gasoil (amonal), tiene un valor fuerza del 65%, en relación con la nitroglicerina (100%). El daño resulta de la onda expansiva y depende de la magnitud del explosivo, de la duración del pico de sobrepresión, así como del entorno donde ocurre la explosión.

La búsqueda de sobrevivientes debe de ser mantenida por lo menos hasta 5 días después de un desastre. En el terremoto de Armenia² se rescató con éxito 5 días después a una mujer atrapada, sin embargo en el caso que analizamos no se encontraron sobrevivientes más allá de las 32 horas. En la última tragedia en Seúl, Corea, con el colapso de un edificio en junio de 1995, se rescataron 2 víctimas entre los escombros a los 12 y 16 días, considerándose casos excepcionales.

Los rescates desorganizados pueden producir confusión y pérdida de vidas, lo que sumado a la no discriminación de las víctimas en un triage de campo deficiente o a la inexistencia del mismo como ocurrió en este atentado aumenta el overtriage hospitalario, el que se correlaciona directamente con la tasa de mortalidad en los pacientes críticos.

El alto índice de «overtriage» del 50% con referencia a los internados, o sea las víctimas no graves o no críticas atendidas y hospitalizadas, o del 73,2% (60/82) si se consideran los asistidos más los críticos no recuperables, pueden interferir con los recursos hacia los más graves. Este overtriage elevado es común en hospitales vecinos al área del desastre y similar a la recopilación de Frikberg y Tepas⁹ que fue 59% para los hospitalizados, al evaluar 1339 sobrevivientes.

Los 3 índices de trauma (cramp, TSR, ISS) evaluados en forma independiente demostraron que los 15 pacientes críticos recuperables fueron traumas mayores.

Los 5 fallecidos (CR) presentaron los ISS más altos, con un promedio de 32,4, versus 25.7 para los 10 CR no fallecidos. Dicho índice provee un método objetivo y estandarizado en la evaluación de la severidad de la injuria entre las víctimas^1-6-14. La mortalidad comienza a aumentar aritméticamente cuando es mayor de 15, y se transforma en un aumento exponencial luego de los 35. Además del ISS, es conveniente utilizar otros índices o clasificaciones que faciliten la comparación entre grupos de patología similar o permitan inferir frecuencia de complicaciones, y evaluar terapéuticas.

El índice fisiológico de cramp¹⁰ aunque de baja sensibilidad, sigue siendo importante para clasificar a las víctimas en masa, y distinguir los pacientes urgentes de los no urgentes.

Las lesiones debidas a explosiones «blast injury», pueden ser, clasificadas en 3 grupos según Candóle⁴, por:

Efectos Primarios: por el impacto directo en los tejidos, de las variaciones de presión, generada por la explosión.

Efectos Secundarios: por los elementos despedidos de fragmentaciones metálicas o de concreto, a manera de proyectiles, por el viento de la explosión.

Efectos Terciarios: por la propulsión o desplazamiento del cuerpo de las víctimas hacia otros elementos u objetos rígidos, provocando impactos o caídas con mecanismos de desaceleración.

Existe otro grupo donde se pueden agrupar lesiones varias, como quemaduras, inhalación de gases, polvos, etc.

El lugar de la explosión estaba densamente poblado, sorprendiendo a muchas personas que circulaban en las adyacencias o se encontraban en viviendas linderas, las que fueron lesionadas, algunas por efectos primarios y la mayoría por efectos secundarios y terciarios de la explosión.

El alimento repentino, instantáneo e imprevisto de la presión del aire, es propagado radialmente desde la explosión a la velocidad del sonido o mayor (330 m/s). Las lesiones primarías son causadas por el pasaje de la onda explosiva a través del cuerpo, resultando en una disrupción de tejidos en la interfase aire/líquido. Los órganos que contienen aire, como los oídos, pulmones e intestino, son los más susceptibles. En el pulmón se debe al desplazamiento rápido y transitorio de la caja torácica, que produce la ruptura de los septos alveolares, produciendo laceraciones y hemorragia del parénquima similar a los traumatismos contusos, que puede llevar a la muerte inmediata, generalmente por embolia aérea masiva coronaria y cerebral. Estas lesiones pulmonares son raras entre los sobrevivientes, tienen una baja incidencia⁹, ya que las víctimas más cercanas a la explosión generalmente fallecen por los efectos secundarios y terciarios.

Si bien algunas de las lesiones por efecto primario no se pueden certificar porque pueden coexistir otros mecanismos complementarios, como efectos terciarios, se sospechó de las mismas en: los 3 traumas de tórax (2 neumotórax y 1 hemoneumotórax) con evolución favorable, y 1 trauma de abdomen (lesión intestinal y hepática grave) con evolución fatal.
Por contrapartida, fueron características del efecto primario, los 2 pacientes con perforaciones auditivas y los 2 con lesiones contusas de los músculos de la pared abdominal.

Los CR, y 3 de los moderados que se encontraban en el edificio de la AMIA, tuvieron características comunes, como que estaban en el 1er. subsuelo en la parte posterior, en el área de la cocina, zona más protegida y no tan afectada por el derrumbe, que fue hacia la parte anterior. El otro de los moderados se encontraba dentro de un ascensor, el que sirvió de caja protectora, presentando solamente fractura del pilón tibial.

Las 3 únicas víctimas con síndrome por aplastamiento se encontraron dentro del edifìcio colapsado, falleciendo 2 de ellas en el postoperatorio.

Con la propagación de la onda a través del aire, se produjo una rápida disipación de la energía, ya que la magnitud de la sobrepresión es inversamente proporcional al cubo de la distancia desde el epicentro⁷, produciendo lesiones menos importantes a medida que las víctimas se encontraron más alejadas del lugar.

El entorno particular en el cual la explosión ocurre, así como la ubicación de las víctimas y el grado de protección, pueden influenciar significativamente el tipo, la frecuencia y la severidad de determinadas lesiones.

Si bien el análisis se refiere solamente a las víctimas que arribaron al H.C., debemos referirnos a que de las 81 víctimas que fallecieron en forma inmediata (30.7%), la mayoría o sea el 77.8% se encontraban dentro del edificio de la AMIA.

La mortalidad inmediata de 30.7% es alta comparada con el 12.6% de 220 incidentes terroristas⁹, que incluye los que se produjeron en lugares abiertos, cerrados y algunos con derrumbe de edificios. Si se consideran sólo estos últimos y las detonaciones en lugares cerrados, las cifras aumentan (marines de EE.UU. en Beirut⁹ 1983 68%, Bologna³ 1980 25%, pubs en Birminghan⁷ 1974 18%, comedor en CuChi Vietnam⁹ 1969 26%). Se producen lesiones más severas, y mayor mortalidad por el aumento geométrico en la onda de presión que es reflejada en paredes, pisos y cielorrasos.

Por experiencias en el Líbano, Better² determinó que en el hipotético caso de derrumbe de un edificio de concreto de ocho pisos, se produce la muerte en minutos de cerca del 80% de la totalidad de las personas atrapadas en él. La mayoría debidas a traumatismos encéfalo craneanos, de tórax y asfixia, y del 20% de los sobrevivientes, la mitad salen ilesos, y el otro 50% presenta rabdomiolisis traumática de los miembros. En nuestro análisis la mortalidad se debió a traumatismos severos de abdomen y a síndromes por aplastamiento.

La relación 1/5 de heridos/muertos de una explosión de un coche bomba o de un colapso de edificio, se puede alterar como ocurrió en esta explosión, por el entorno de la misma.

Es más apropiado hablar de porcentajes de mortalidad entre el pequeño número de sobrevivientes lesionados en forma crítica o traumas mayores (25%), que referirse a la totalidad de los sobrevivientes o de los hospitalizados. Esta cifra prácticamente duplicó a la observada por Frikberg y Tepas⁹ de 12.4% (31/251), en 220 incidentes terroristas. Sin embargo en forma individual, incidentes como el de Bologna (23%), Oíd Bailey (25%), Birmingham (22%), presentaron porcentajes parecidos, y otros como Beirut (37%) y CuChi (33%) más altos. Estos porcentajes reflejan con mayor exactitud la efectividad del cuidado médico provisto a los sobrevivientes, sin olvidar la influencia de otros factores en los resultados finales como el triage, los sitios anatómicos de lesiones, y el intervalo de tiempo entre las lesiones y el tratamiento.

Frykberg y Tepas⁹ en su recolección de 220 incidentes terroristas (3357 víctimas), encontraron que el trauma encéfalo craneano (TEC) fue la principal causa de mortalidad inmediata y tardía, pero con un mínimo porcentaje (1,5%) de mortalidad inmediata y tardía, pero con un mínimo porcentaje (1,5%) de mortalidad específica. Ésta representa el número de muertes causado por una injuria en relación con el total de víctimas que presentan esa injuria.

Si bien el TEC tuvo la mayor incidencia (30%), luego de las lesiones de partes blandas, entre los pacientes atendidos en nuestro hospital, ninguno falleció, operándose 4 traumatismos graves penetrantes con fracturas hundimiento.

Los mismos autores⁹ y Hadden¹², observaron que la mortalidad específica más alta fue para las lesiones de abdomen (19 al 66.6%) coincidiendo con nuestro análisis, que también resultó con una alta mortalidad específica del 50% (3/6), probablemente debido a la menor protección de esa área a la injuria, en contraposición con otras más resguardadas, por el cráneo, y la pared costal, así como que los pacientes laparotomizados presentaron los ISS más altos, y en los 3 fallecidos lesiones hepáticas severas grado V.

El efecto producido por un atentado explosivo generó en los sobrevivientes patrones lesiónales habituales en distintos sistemas en forma simultánea. Se observaron además lesiones que son poco frecuentes en la práctica cotidiana de la atención del traumatizado: 1) Los traumatismos contusos de los músculos de la pared abdominal, por efecto primario de la onda expansiva, pudiendo simular un cuadro clínico de compromiso peritoneal. Así ocurrió con 2 de los 6 laparotomizados que no presentaron patología intraabdominal. Si bien es lícito realizar en forma liberal laparotomías exploradoras tempranas por lesión abdominal potencial, no hay que descartar, y sí jerarquizar como procedimiento diagnóstico, el lavado peritoneal diagnóstico (LPD).
2) Lesiones profundas por esquirlas metálicas por efecto secundario de la onda expansiva. Algunas de ellas, severas que interesaron distintas áreas de cuerpo, y elementos vitales, responsables de la mayoría de las intervenciones quirúrgicas. Es importante en este tipo de lesiones el entorno en el cual la explosión ocurre. Así en Oíd Bailey^5-7 la mayoría de las lesiones fueron por trozos de vidrio mientras que la explosión en Bologna³ fue por trozos de concreto o mampostería. En la AMIA las lesiones fueron de ambos tipos. Si se desean evitar complicaciones, especialmente la infecciosa, es prioritario los conceptos de desbridamiento radical y cierre diferido de las lesiones profundas de partes blandas. 3) Síndromes por aplastamiento, común en colapso de edificios, con los patrones de alteraciones hemodinámicas y metabólicas, que si no se tratan adecuadamente pueden llevar a la insuficiencia renal aguda (IRA), con una alta mortalidad. Así ocurrió en 2 de los 3 (66,7%) síndromes por aplastamiento que se combinaron con hipotermia. 4) «Shocks» emocionales, que afectaron a un importante número de víctimas, y deberían ser considerados potencialmente como la causa de alteraciones psicológicas a largo plazo. Creemos importante la rehabilitación de las víctimas, en un programa de salud mental para catástrofes, como el desarrollado en nuestro hospital.

Todo esto plantea la importancia de la atención multidisciplinaria ante situaciones de desastres.

Por estar el H.C. a 150 m del lugar del atentado, prácticamente se alteró la sistematización estándar: a) No se llevó a cabo el «triage» en el lugar del incidente, b) la categorización de los centros de derivación estableciendo niveles de complejidad en relación a los recursos disponibles, no se implementó desde el comienzo, c) Las víctimas llegaron al H.C., que recibió a la mayoría (45,4%), por ubicación estratégica del mismo, sin ninguna identificación ni categorización, d) por los recursos disponibles, humanos, de infraestructura y materiales, la organización y preparación previa ante hechos como el relatado, hicieron que el H.C., a pesar de no estar incluido en la Red de Emergencias de Buenos Aires, pudo con solvencia, realizar el «triage» hospitalario, la atención inicial, resucitación, y tratamiento definitivo.

Consideramos de importancia la implementación de un plan de desastre hospitalario, o sea una respuesta institucionalizada a la agresión, previa planificación, capacitación, equipamiento y coordinación.

Así se demostró su importancia en Boston(13), al cambiarse el método y carácter de la respuesta inicial en el manejo de situaciones de desastre. En los lineamientos del Plan de Emergencias Hospitalaria se describen las funciones y responsabilidades, de cada miembro del hospital, contando con un plan de prevención y mitigación, y otro de acción, para catástrofes o desastres internos y externos del Hospital. Los integrantes deben saber qué hacer, cómo, con qué y cuándo hacerlo, dentro de un plan operativo, flexible y coordinado.

Este plan es un elemento esencial en el manejo exitoso de las víctimas desde que estos actos terroristas son imprevisibles en tiempo y lugar, produciendo una gran cantidad de víctimas con injurias variadas y complejas.

NOTAS
¹ Baker S. y O’Meill B. The injury severity score: An update. J. Trauma 1976; 16:882-885.
² Better O. The crush syndrome revisited (1940-1990). Nefron 1990; 55:97-103.
³ Brissmar B. y Bergenwald L. The terrorist bomb explosion in Bologna, Italy, 1980: An Analysis of the effects and injuries sustaind. J. Trauma 1982; 22(3):216-220.
⁴ Candole C. Blast injury. Can Med. Assoc. J. 1967; 96:207-214.
⁵ Caro D. y Irwing M. The Old Bailey bomb explosion. Lancet 1973; 23:1433-1435.
⁶ Civil I. y Schwab. The abbreviated injury scale, 1985 revision: a condensed chart for clinical use. J. Trauma 1988; 28:87.
⁷ Cooper G. Maynard R., Cross N. y Hill J. Casualities from terrorist bombing. J. Trauma 1983; 23 (ll); 955-967.
⁸ Champion H., Sacco W., Copes W. y col. A. revision of the trauma score. J. Trauma 1989; 29 (5):624.
⁹ Frikberg E. y Tepas J. Terrorist bombing lessons learned from Belfast to Beirut. Ann. Surg. 1988; 208(5):569-576.
¹⁰ Gormican S. Crams scale: field triage of trauma victims. Am. Emerg. Med. 1982; 11:132.
¹¹ Greenspan L., Mc Lellan B. y Greig H. Abbreviated injury scale and injury severity score: A scornig chart. J. Trauma 1985; 25 (l):60-64.
¹² Hadden W. Rutherford W. y Merrett J. The injuries of terrorist bombing: a study of 1532 consecutive patients. Br. J. Surg. 1978; 65:525-531.
¹³ Jacobs L., Goody M. y Sinclair A. The role of a trauma center in disaster management. J. Trauma 1983; 23 (8): 697-701.
¹⁴ West J., Murdock M., Baldwin L. y Whalen E. Amethod for evaluating field triage criteria. J. Trauma 1986; 26 (7) 655-659.